Žadatel : _________________________________________________________________________________
	jméno a příjmení, trvalý pobyt, rodné číslo – dle OP nebo průkazu totožnosti

Žádost o vystavení opisu matričního dokladu 
pro ČR 
pro cizinu /uveďte stát/

rodného listu
jméno a rodné příjmení
		
datum a místo narození

oddacího listu
jméno a příjmení ženicha
		
jméno a rodné příjmení nevěsty
		
datum a místo uzavření sňatku

úmrtního listu
jméno a příjmení zemřelého 
		
datum a místo úmrtí

Důvod žádosti a oprávněnost žadatele k vyřízení :  

_______________________________________________________________________________________________

(V souladu s ust. § 25, odst. 1, písm. a) zák.č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů může o vydání požádat fyzická osoba, které se zápis týká, nebo členové její rodiny, její sourozenci a zplnomocnění zástupci. Za členy rodiny se v souladu s ust. § 8, odst. 7 cit. zákona považuje manžel, rodiče, děti, prarodiče a vnuci).

1. Adresa, na kterou má být doklad zaslán :  _______________________________________________________

_________________________________					____________________________
matrikářka								podpis žadatele

2. Doklad převzal osobně : _____________________________________________________________________
					podpis žadatele

3. Doklad odeslán poštou dne : ____________________________ /doručenka/

za opis dokladu pro použití v ČR i v cizině správní poplatek činí 100,- Kč